Ovaj prostor Udruženje ustupa članstvu i medicinskoj javnosti za informacije, ideje i diskusiju o svim temama i pitanjima od značaja za lekarsku profesiju na svim nivoima zdravstvene zaštite. Tribina je mesto na kome drugi mogu da saznaju više o vasem radu, problemima, iskustvima i idejama, o zanimljvim nalazima i dogadjajima, projekima, vasim stručnim naučnim rezultatima, predlozima, radu vase ustanove i svemu sto zelite da kao lekar podelite sa svojim kolegama.
O svakom članku koji se objavi na ovim stranicama postoji mogućnost komentara i diskusija.
Svi članci koje Udruzenje dobije bice objavljeni bez recenzije.
Vaše priloge za ovu stranicu možete slati na umi.srbije@gmail.com
T E M E
SKRINING MALIGNOMA DOJKE
NABAVKA DIJAGNOSTIČKE OPREME OD STRATEŠKOG ZNAČAJA: 2000 - 2014
INTERVENTNA RADIOLOGIJA SRBIJE
RETKE METASTAZE I MORFOLOŠKI NALAZ
Od WBU do POCUS - evolucija ultrazvučne dijagnostike u dva pravca
Već osam decenija ultrazvučna dijagnostika (ehosonografija) probija se i opstaje na svim frontovima medicinske dijagnostike. Zvuči skoro neverovatno podatak da je prvi ultrazvučni medicinski dijagnostički "pregled" obavljen još 1941. godine u Austriji, kada je neurolog Karl Teo Dusik upotrebio ultrazvuk da vizualizuje moždane komore. Englez Džon Vajld, nazvan i "ocem medicinskog ultrazvuka", 1949. godine upotrebio je ultrazvuk da posmatra mokraćnu bešiku i meri debljinu njenih zidova. Godine 1963. kreće prvi put serijska proizvodnja dijagnostičkih ultrazvučnih aparata. Od 1967. godine razvija se Doppler sonografija. Prva prava medicinska studija zasnovana na ultrazvučnoj dijagnostici pojavljuje se 1958. godine u Škotskoj, u oblasti ginekologije i akušerstva.
Od ovih pionirskih koraka do danas, ultrazvučna dijagnostika je napredovala kako u proširivanju oblasti svoje primene, tako i u unapređenju tehnologije do dosezanja dve krajnosti: minimalizacije i portabilnosti aparata sa jedne strane, i prodornosti i uvećanja vizualizacione preciznosti do perfekcije. Kada je u pitanju širina primene ultrazvučne dijagnostike, može se slobodno reći da je ultrazvuk dosegao svoj maksimum - oličen u skraćenici naslova ovog teksta: WBU. Šta je WBU? To je skraćenica za Whole Body Ultrasound - ultrazvuk celog tela. I zaista, WBU nije samo skraćenica za futurističku zamisao, naprotiv, WBU već postoji. Pitanje je samo može li se izvesti na jednom mestu i može li to izvesti jedan dijagnostičar. Imajući u vidu potencijal modernih 2D, 3D i 4D ultrazvučnih aparata, sasvim je racionalno reći da je WBU ne samo moguć, već je i izuzetno precizan. Toliko da u mnogim slučajevima daje potpunu dijagnozu, bez potrebe za drugim vizualizacionim ("imidžing") metodama. Pogledajmo dokle ide opseg WBU, kratkim pregledom "od glave do pete":
1. GLAVA I VRAT
- ultrazvuk paranazalnih šupljina
- ultrazvuk oka
- ultrazvuk pljuvačnih žlezda
- ultrazvuk limfnih čvorova vrata
- ultrazvuk štitne žlezde
- ultrazvuk i dopler arterija vrata
- trankskranijalni dopler
2. GRUDNI KOŠ
- pregled mekih tkiva, ultrazvuk dojki
- ehokardiografija, ultrazvuk srca - transtorakalni i transezofagealni
- ultrazvuk pleuralnih recesusa, endobronhijalni ultrazvuk
3. ABDOMEN I MALA KARLICA
- klasični ultrazvuk abdomena, uključujući vaskularne strukture (portna vena, hepatične vene, VCI, abdominalna aorta, dopler renalnih arterija, stanje ilijačnih arterija, itd.)
- ultrazvuk urotrakta
- ultrazvuk male karlice (uključujući ginekološki transabdominalni ili transvaginalni ulrazvuk kod žena, i ultrazvuk prostate kod muškaraca, transabdominalni ili transrektalni).
- obstetrički ultrazvuk (procena starosti i stanja ploda, položaja placente, količine amnionske tečnosti...)
4. EKSTREMITETI
- dopler krvnih sudova ruku i nogu
- pregled zglobova i mekih tkiva (otkrivanje izliva, cista, ruptura, hematoma, ultrazvuk kukova kod beba...)
- pregled perifernih nerava, dijagnostika kompresivnih sindroma, trauma itd.
5. OSTALO
- pregled mekih tkiva (potkožne promene, limfonodusi aksila, ingvinuma itd.)
- ultrazvulno vođene punkcije, biopsije i sl.
- ultrazvuk skrotuma
Kratki pogled na opseg dijagnostičkih potencijala koje pruža WBU implicira da se ultrazvučnom dijagnostikom može otkriti ogroman broj kliničkih entiteta i da je ona postala nezaobilazna, često i presudna dijagnostička metoda ("zlatni standard" u dijagnostici ili preventivna skrining procedura) u primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj prevenciji mnogih oboljenja. Uzevši u obzir vizualizacione potencijale koje pružaju moderni ultrazvučni aparati, može se i dopunski zaključiti da je koncept "WBU" u potpunosti ostvariv, jer tehnološka dostignuća medicinskog ultrazvučnog imidžinga u kombinaciji sa dobrom utreniranošću dijagnostičara omogućavaju postavljanje dijagnoza koje su ranije zahtevale brojne druge dijagnostiške procedure (laboratorijske analize, rendgen snimanja, CT, MR, endoskopije, eksplorativne operacije, itd.)
Kao uporedni razvoj na polju ultrazvučne dijagnostike, pomenut je ranije razvoj ultrazvučnih aparata u pravcu minijaturizacije i portabilnosti. To omogućava da se ultrazvučna dijagnostika bukvalno "donese" do pacijenta ma gde se on nalazio, uključujući i pacijente pregledane i lečene u kućnim uslovima, kao i pacijente u jedinicama intenzivne nege, pacijente koji tek dolaze u urgentnu službu, ili pacijente koji se nalaze u sanitetskom vozilu... Ovo usmerenje podrazumeva obuku lekara na nivou primarne zdravstvene zaštite, uključujući i lekare urgentnih službi i jedinica intenzivne nege, da mogu da sa velikom preciznošću prepoznaju i dijagnostikuju bitne patološke poremećaje, koristeći ultrazvučnu dijagnostiku na mestu susreta sa pacijentom - na "POINT OF CARE".
Razlika u odnosu na detaljnu ultrazvučnu dijagnostiku u uslovima posebne pripreme pacijenta i pregledanja u posebnim ultrazvučnim kabinetima više je nego jasna. "POINT OF CARE ULTRASOUND", odnosno POCUS, je, dakle, specifična upotreba ultrazvučne medicinske dijagnostike u svrhu brzog skrininga pacijenta i prepoznavanja najbitnijih bolesti, patoloških procesa i stanja koji se odigravaju u trenutku pregleda. Tako od WBU - koji podrazumeva detaljnu ultrazvučnu studiju odredjene regije ili organa (specijalističku ili ekspertsku), stižemo do POCUS-a, koji podrazumeva brzi orjentacioni ultrazvučni pregled u svrhu prepoznavanja i otkrivanja najbitnijih patoloških promena.
POCUS upotreba ultrazvučne dijagnostike tek se u poslednjih desetak godina širi i postepeno prihvata kako među lekarima, tako i među medicinskim fakultetima širom sveta. Na pojedinim retkim fakultetima POCUS je već deo redovnog treninga budućih lekara, dok je na većini drugih fakulteta ovo još uvek predmet teorijskog podučavanja. POCUS ima nekoliko svojih preteča, odnosno sitema obuke lekara da u užim oblastima brzo uz pomoć ultrazvučnog pregleda prepoznaju takozvanu "krupnu patologiju". Među tim pretečama su i:
1. FAST (Focused assessment with sonography for trauma) - ultrazvučni pregled fokusiran na dijagnostikovanje traume,
2. ACUTE (memoformula za ultrazvučni pregled kod akutnog abdomena): A-abdominalna aorta (aneurizma), C-vena Cava inferior (dilatacija kod plućne embolije), U-ruptura ulkusa, T-trauma intraabdominalnih organa, tečnost, ruptura slezine, E-ekstrauterina trudnoća
3. FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) - ultrazvučni pregled fokusiran na dijagnostikovanje krupnih poremećaja rada srca.
Pošto je organizovanje POCUS treninga u neku ruku još uvek u povoju, razlikuju se i programi obuke, kako od zemlje do zemlje, tako i od fakulteta do fakulteta, ili posebnih granskih udruženja. Svrha ovog teksta je i da se predloži i prvi program POCUS obuke za Srbiju, u ime Udruženja za medicinski imidžing Srbije (UMI). Svrha obuke je da se lekari na nivou primarne zdravstvene zaštite i u službama urgentne medicine osposobe za bržu i efikasniju dijagnostiku, za advekvatno uključivanje prve linije terapije kod urgentnih stanja ili hroničnih oboljenja u pogoršanju, kao i za adekvatnije i svrsishodnije upućivanje na konsultativne preglede i na više nivoe zdravstvene zaštite.
Kako bi obuka mogla da se sprovede na adekvatan način, potrebni su sledeći uslovi:
1. Prethodna teorijska znanja moraju da budu naučena iz odgovarajuće literature i dopunskih izvora: video klipova, webinara, predavanja i sl. Polaznici završne praktične obuke i ispita/evaluacije (u trajanju od dva ili tri dana) moraju prethodno da polože teorijski ispit, koji sadrži osnove poznavanja fizike ultrazvuka, ultrazvučne aparature, osnovnih ehomorfoloških karakteristika regija od značaja, itd.
2. Završni "hands-on" kurs sa evaluacijom-ispitom mora da se izvede u ustanovi koja ima pacijente sa patologijom koju pokriva POCUS kurs. Ovo znači da će kurs biti organizovan u ustanovi tipa opšte bolnice na nivou sekundarne zdravstvene zaštite, ili u ustanovi nivoa tercijarne zdravstvene zaštite, tipa KBC.
3. Kurs mora da traje najmanje 2-3 dana, zbog obimnosti tema i potrebe da svi polaznici pred instruktorima pokažu svoje veđtine i znanje na pacijentima.
4. U rad kursa mogu da budu ukljućeni radiolozi, kardiolozi, hirurzi, gastroenterolozi, ginekolozi i urolozi iz ustanove u kojoj se održava kurs. Uz njihovu pomoć moguće je da kurs istovremeno pohađa i deset to dvadeset polaznika, uz obezbedjivanje najmanje dva UZ aparata sa tri sonde (konveksnom, linearnom i sektorskom).
Na završetku kursa, polaznici, u zavisnosti od pokazanih znanja i veština, dobijaju sertifikat o završenom POCUS kursu, u ime nacionalne referentne organizacije UMI.
S obzirom da ne postoji definitivni zajednički obim i sadržaj POCUS kurseva, predlog autora je da se UMI kursevi u oblasti POCUS ultrazvučne dijagnostike fokusiraju na sledeće teme:
1. Fizika ultrazvuka - teorijska provera znanja pre evaluacionog kursa
2. Poznavanje aparata - teorijska provera znanja pre evaluacionog kursa
3. Osnovi orjentacione topologije i ehomorfologije - teorijska provera znanja pre evaluacionog kursa
4. Osnovi najbitnijih patoloških stanja od značaja za POCUS dijagnostiku - teorijska provera znanja pre evaluacionog kursa
Savladavanje navedenih znanja moglo bi da se obavi putem pripremnih predavanja i testiranja na kraju predavanja, ili putem dostavljanja polaznicima tekstova i video materijala online putem i testiranja na neki od prihvatljivih načina (usmeni ispit, online-testiranje, itd.). Takodje, i teme od 5 do 20 bi se unapred teorijski obradile, uz odgovarajuće slajdove, video klipove i sl.
5. Karotidni sliv i vertebralne arterije - brzi pregled, procena stepena stenoza, procena toka kroz aa. vertebrales
6. Štitna žlezda - dimenzije, fokalne promene, vaskularna aktivnost
7. Dojke - ciste, fibroadenomi, suspektne fokalne promene, fibrozna i cistična displazija, duktektazije, BI RADS sistem
8. Srce: Apikalni prozor, perikardni izliv, MAPSE, TAPSE, PLAX merenja, PSAX evaluacija, znaci PE, procena pleuralnih recesusa.
9. Ascit
10. Žučna kesa - kalkulusi, debljina zida
11. Fokalne promene jetre
12. Ruptura jetre ili slezine
13. Aneurizma abdominalne aorte
14. Hidronefroza i kalkulusi bubrega; kalkulusi i Ca mokraćne bešike
15. Prostata - merenje
16. Skrotum: hidrokele, epididimitis, ehomorfopatologija testisa, varikokele, funikulokele.
17. Ob/Gyn osnove: veličina materice, miomi, debljina endometrijuma, ciste ovarijuma, Duglasov špag, gestacioni mešak, BPD, FL.
18. Doppler nogu: kriva protoka u arterijama, tromboza vena donjih ekstremiteta
19. Limfadenopatija: pregled vrata, pazuha i ingvinuma
20. Muskuloskeletni sistem: Bakerova cista, rupture Ahilove tetive, hidrops zgloba
Iskustvo autora sa FATE obukom u Austriji je da je za ovakve kurseve potrebno najčešće 3 ili 4 predavača, odnosno instruktora, pri čemu svaki instruktor vodi sa sobom po 4-5 polaznika, praktično rade na pacijentu, a onda se polaznici rotiraju od jednog do drugog instruktora. Pritom glavni instruktor kursa ide od grupe do grupe i usmerava instruktore i polaznike na glavne ciljeve POCUS treninga. Uz dobru koordinaciju sa upravom ustanove u kojoj se obavlja praktična nastava, večina patoloških promena navedenih u programu može se naći među ležećim pacijentima i polaznici mogu da se uvežbaju u obavljanju pregleda i dobijanju odgovarajućih preseka i slika. Predloženi obim POCUS kursa moće se savladati u 2-3 dana teorijske nastave (uz prethodnu pripremu iz dostavljene literature - priručnika ili izabranih online tekstova) i 2-3 dana praktične nastave i evaluacije.
Cena POCUS kursa formira se na osnovu cena sličnih kurseva u zemlji i inostranstvu. Cena samo FATE kursa u 2018. godine je oko 400 evra. Imajući razumevanje za finansijske okolnosti u Srbiji, ali i vrednost znanja i veština koje se stiču na ovakvom kursu, autor je mišljenja da bi POCUS obuka mogla da se vrednuje izmedju 30. i 50 hiljada dinara. Ovakva investicija nije velika za ustanovu koja želi da dobije kvalitetnog dijagnostičara. Uštede zbog smanjenja nepotrebnih ili pogrešnih upućivanja u potpunosti bi opravdale cenu pohađanja i uspešnog završetka POCUS kurseva. O broju spašenih života i bržih izlečenja zbog pravovremeno uvedene terapije na osnovu blagovremeno postavljene dijagnoze da i ne govorimo...
Prim. dr med. Ivica Zdravković
septembar 2018, UMI Srbije
